När barn föds döda

Antalet årliga dödsfall före födelsen är oacceptabelt hög, nästan oförändrat sedan 20 år. Varje år uppskattas att 2,6 miljoner barn i världen dör före födelsen. Nittio procent av de döda barnen föds i låginkomstländer. Globala hälso- och utvecklingsresultat presenteras i en serie med forskningsresultat i den vetenskapliga tidskriften The Lancet och finns beskriven och med länk under fliken ”Globala perspektiv”.

I Sverige har det de senaste sju åren fötts mellan 100-116 000 barn per år. I Sverige föds fyra döda barn per 1000 födda barn, varje år. År 2023 dog 284 barn före födelsen och 209 barn under sitt första levnadsår (källa:SCB, befolkningsstatistik).
Via länken finns statistik över antal dödfödda och spädbarnsdödlighet i Sverige, samt Nordisk statistik och världsstatistik.

Samlad statistik 2010-2020

Graviditetslängd och definitioner

Enligt internationell överenskommelse anges graviditetslängden alltid i fullbordade veckor och dagar. Efter 37+0 veckor betraktas en graviditet som fullgången. Före 37+0 talar man om underburenhet, under 28+0 veckor används begreppet extrem underburenhet och efter 42+0 används begreppet överburenhet.

Definitionen och gränsen för när man rapporterar barn som dödfödda varierar mellan olika länder från 18+0 till 28+0 graviditetsveckor. WHO använder definitionen 28 graviditetsveckor (28+0) vilket även var den svenska definitionen fram till juli 2008.

Enligt den svenska folkbokföringslagen ska barn som föds utan livstecken efter graviditetsvecka 22 (22+0) rapporteras som dödfödd. Inom svensk sjukvård används begreppet intrauterin ( i livmodern) fosterdöd med förkortningen IUFD. På engelska kallar man tragedin för ”Stillbirth”. I höginkomstländer upptäcks de flesta barnen som mist sitt liv (90 %), innan förlossningsarbetet börjat.

I Sverige föds omkring i medel 383 (2014-2023) döda barn varje år. De flesta barnen dör sent i graviditet och cirka 40 procent av barnen dör efter graviditetsvecka 37+0, det vill säga i fullgången graviditet.

Misstanken om att barnet inte längre lever kan uppkomma om mamma inte längre känner fosterrörelser eller när barnets hjärta inte kan avlyssnas eller registreras. Diagnosen ställs då läkare utför ultraljudsundersökning och ser att barnet inte har någon hjärtaktivitet.

Risker och orsaker kopplade till kvinna, barn, moderkaka och navelsträng

Det kan vara svårt att ange någon orsak till barnets död, trots att både barnet, moderkakan med navelsträng och kvinnan undersöks noga. I mellan 10 till 20 procent får man inte någon förklaring till varför barnet dog.

Det är en utmaning för hälso- och sjukvårdspersonal liksom för Spädbarnsfonden att förmedla riskfaktorer och tänkbara orsaker av betydelse för barnets död utan att skuldbelägga kvinnan och hennes partner.

Kvinnans ålder

Kvinnor som är 35 år eller äldre har 40-50 procent ökad risk jämfört med kvinnor i åldern 20-29 år. Risken är högre om kvinnan är förstföderska och riskökningen finns kvar även efter att man tagit hänsyn till för andra ökande risker med stigande ålder. År 1980 var 3,3 procent av förstföderskorna 35 år eller äldre, 2015 är medelåldern 37,5 år bland förstföderskor vilket motsvarar en ökning till drygt 12 procent.

Tobak

Cigaretter

Risken ökar med antal rökta cigaretter. Det finns ett samband mellan tobaksbruk och försämrad transport av syre från moderkakan. Svenska studier har visat att daglig rökning innebär en 60-procentig överrisk som kan förklaras med ökad förekomst av tillväxthämning (fostret växer dåligt).  Det är klarlagt att rökning har en direkt förgiftningseffekt och orsakar sammandragningar i moderkakans blodkärl, och genom tobaksrök ökar kolmonoxid (koloxid)halten som binds till fostrets röda blodkroppar, vilket resulterar i låg syresättning i blodet. Rökning ökar risken för avlossning av moderkakan samt infarkter i moderkakan. Rökning är även förknippat med för tidig bristning av fosterhinnorna vilket i sin tur ökar risken för prematur (för tidig) födelse, infektioner och avlossning av moderkakan.

Snus

Även snusanvändning kan öka risken med upp till 40 procent jämfört med kvinnor som inte använder tobak. Kvinnor som slutar att snusa och röka under graviditeten har ingen förhöjd risk.

Alkohol

Alkohol skadar fostret. Risken för skador och tillväxthämning (se rubrik tillväxthämning) ökar vid ett till två glas vin per dag. Risken för att föda ett dödfött barn ökar med stigande alkoholkonsumtion.

Narkotikamissbruk

Trenderna är att det ”rena” missbruket ersätts med blandmissbruk. Marijuana dominerar som enskild drog följt av amfetamin, LSD, opiater samt kokain. Alla dessa preparat orsakar skador, för tidig förlossning och tillväxthämning som kan leda till att barnet dör före eller under födelsen. Opiaterna passerar moderkakan och går över till barnet men de största hoten är risk för smittöverföring (hepatit C, HIV). Barnet är under stor risk då mammans missbruk kan leda till dålig näringstillförsel, allvarliga infektioner och utebliven förebyggande mödrahälsovård.

Koffein

Mammor som dricker åtta koppar kaffe eller mer har fördubblad risk jämfört med kvinnor som inte dricker kaffe. Inga studier har än så länge påvisat risker med andra drycker tillexempel läsk och sportdryck som innehåller koffein.  

Övervikt och fetma

Kvinnor med kraftig övervikt föder fler dödfödda barn än normalviktiga kvinnor och risken ökar med stigande BMI. Risken är mest uttalad i fullgången graviditet och vid överburenhet (se rubrik överburenhet). Det bakomliggande förloppet är oklart, men det har spekulerats över betydelsen av bland annat underfunktion i moderkakan och onormal ämnesomsättning hos kvinnan. Jämfört med normalviktiga kvinnor har kvinnor med övervikt oftare fler riskfaktorer som ökar risken för komplikationer under graviditet och förlossning.

Risk för graviditetshypertoni (högt blodtryck som uppträder efter graviditetsvecka 20 utan äggvita i urinen) är ökad. Risken för preeklampsi (havandeskapsförgiftning) är fördubblad jämfört med normalviktiga kvinnor och med en trefaldig riskökning hos kvinnor med BMI över 35.

Övervikt är dessutom kopplat till ökade nivåer av blodfetter som leder till att blodkärlen drar ihop sig och att blodkropparna klibbar samman vilket kan ge upphov till proppar i moderkakan med försämrat utbyte av syre och näring i moderkakan som följd.

Överviktiga kvinnor har en fördubblad risk att utveckla graviditetsdiabetes jämfört med kvinnor med normalt eller lågt BMI. För kvinnor med BMI över 35 är risken fördubblad. Överviktiga kvinnor har en fördubblad risk att utveckla graviditetsdiabetes (se sjukdomar) jämfört med kvinnor med normalt eller lågt BMI. För kvinnor med BMI över 35 är risken sexfaldigt ökad att drabbas av graviditetsdiabetes.

Sociala faktorer och etnicitet

Mammans utbildningsnivå, inkomst och om mamman är ensamstående är faktorer som är sammankopplade med högre förekomst av risker och de olika riskfaktorerna är sammankopplade med levnadsvanor.

Förekomsten är högre bland kvinnor som inte är födda inom Norden. I studier från Malmö har man funnit att invandrarkvinnor, främst från länder söder om Sahara, har en ökad risk jämfört med kvinnor som är födda i Sverige. Risken kan bero på sämre omhändertagande under graviditeten på grund av kulturella orsaker, skillnader i vård och kommunikationsproblem. 

Tidigare förlossningserfarenhet

Kvinnor som tidigare fött ett barn som inte lever har tredubbel risk att detta ska upprepas. Upprepningsrisken är störst hos kvinnor med diabetes eller högt blodtryck. Fosterdöd är starkt kopplat till tillväxthämning och studier har visat att ett tidigare tillväxthämmat barn ökar risken för fosterdöd i nästkommande graviditet.

Sjukdomar

Allt fler kvinnor med sjukdomar har fått möjlighet att genomföra graviditet tack vare förbättrade behandlingsresultat. Riskerna är spridda och skiljer sig mycket mellan olika sjukdomsgrupper.

Både diabetes typ 1 (utvecklas oftast när man är barn eller i tonåren) och diabetes typ 2 (utvecklas i vuxen ålder och vid graviditet) ökar risken 4-5 gånger än hos kvinnor utan diabetes. Majoriteten av dödsfallen inträffar hos kvinnor med svårkontrollerad diabetes och med andra graviditetskomplikationer. Det är ovanligt att mammor med okomplicerad graviditetsdiabetes mister sitt barn.

Olika former av högt blodtryck är vanligt och en viktig faktor som medför risker, även om det i Sverige sällan leder till allvarliga komplikationer (se globala perspektiv).

Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) är en sjukdom med högt blodtryck och läckage av protein (äggviteämnen) i urinen som fortfarande enbart kan förklaras med teorier och drabbar framförallt förstföderskor. Svår preeklampsi kan leda till följdkomplikationer som tillväxthämning, avlossning av moderkakan och generell påverkan på kvinnans organ.

HELLP-syndromet (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) ses som en allvarlig form av preeklampsi med generell påverkan på kvinnans organ vilket kan leda till svåra komplikationer och följder för både mamma och barn.

Vissa koagulationsrubbningar innebär en ökad risk. Normalt sker en process för att stilla blodet så vi inte ska förblöda. För mycket koagulationsfaktorer, trombocyter (blodplättar som finns i blodet) och brist på koagulationshämmare riskerar proppar och infarkter i moderkakan. Vid brist på koagulationsfaktorer och trombocyter samt ökad upplösning av blodkoagel kan blödningar uppstå. Koagulationsrubbningar kan uppträda enskilt eller i kombination med andra sjukdomar som till exempel den reumatiska sjukdomen SLE (Systemisk lupus erythomatosus ), en sjukdom som kan leda till större risk för preeklampsi (havandeskapsförgiftning).

Interhepatisk kolestas (hepatos, intrahepatisk cholestatis of pregnancy-ICP) med klåda, förhöjda levervärden och höga halter av gallsyra i blod kan i allvarliga fall medföra ökad risk för barnet.

Tillväxthämning (Intrauterin tillväxthämning, intrauterine growth restriction, IUGR)

Begreppet syftar på det ofödda barnets individuella tillväxt från sin egen tillväxtkurva och beskriver att tillväxttakten har avvikit vilket tyder på att det kan finnas förändringar i det normala förloppet. Tillväxthämning är en av de viktigaste orsakerna till att barn föds döda, barnet är under 7-10 gånger högre risk att dö före eller under födelsen om det är tillväxthämmat. Risken för att barnet ska dö före födelsen är ökad vid samtidig överburenhet.

Tillväxten, det vill säga barnets ökning i vikt och storlek med stigande graviditetsålder, är i första hand beroende av ärftliga faktorer, tillgång till näring och syre, samt olika tillväxtfaktorer och hormoner. Dessa viktiga faktorer bildas i det ofödda barnets kropp, i kvinnans kropp och i moderkakan och transporteras till barnet via cirkulationen i moderkaka och navelsträng.

Avvikande förlopp som störd transport till barnet via moderkakan, kan leda till minskad tillväxt. Tillväxthämning kan ha flera orsaker, kvinnan är gravt undernärd,  kvinnan har en allvarlig sjukdom, graviditetskomplikation som preeklampsi (havandeskapsförgiftning) eller en kronisk sjukdom med komplikationer, barnet kan ha en skada eller infektion. Det är inte ovanligt att det är flera olika faktorer som samverkar, men i många fall är orsaken okänd.

Bristande funktion i moderkakan är den vanligaste orsaken till försämrad cirkulation i moderkakan vilket leder till att barnet får mindre med syre och näring än vad som behövs för normal tillväxt. Detta kan bero på att i moderkakan inte fäster fast på bästa sätt i livmodern i tidig graviditet. Det är klart bevisat att rökning och missbruk av alkohol och narkotika kan leda till tillväxthämning.

Kromosomavvikelser och missbildningar

Cirka 10-15 procent av dödsfallen i sen graviditet förklaras med att barnet har en kromosomavvikelse.  De vanligast förkommande typerna är trisomi 21, 18 och 13.

Även om kromosomavvikelser dominerar så förekommer det även dödsfall med missbildningar och syndrom av annan orsak.

Flerbörd

Barn i flerbördsgraviditeter har en ökad risk att dö före födelsen. Tvillingtransfusionssyndrom uppstår endast vid så kallad monokoriotisk tvillinggraviditet då barnen ligger i samma fosterhinnsäck, istället för i varsin hinnsäck. Det innebär en hög risk för en eller för båda tvillingarna. Om den ena tvillingen dör är det hög risk för den överlevande tvillingen. Om barnen ligger i varsin hinnsäck och en tvilling dör är utsikten för den överlevande tvillingen däremot god.

Infektioner

Moderkakan, fosterhinnorna, navelsträngen och barnet bli infekterade. Omkring 20 procent av dödsfallen i Sverige kan kopplas till infektioner som sprids till barnet via från kvinnans blod eller via vagina upp till livmodern. Barnets död kan bero på bakterier, virus eller mykoplasma. Många olika infektioner anses ha samband med att barn dör före födelsen, till exempel parovirus B19, cytomegalvirus (CMV), toxoplasma, rubella (röda hund) och vissa enterovirus (samlingsnamn för ett flertal virustyper som kan ge magtarmsymptom och även hjärnhinneinflammation). Bland bakterier har följande förknippats med att barn dör födelsen: Grupp B streptokocker (GBS), Esherichia coli, Listeria, Lues, genital mycoplasma och ureaplasma urealyticum. Malaria är den vanligaste orsaken i låginkomstländer.

Rhesus (Rh) D- immunisering

Om immunförsvarets normala anpassning inte fungerar och kvinnans försvarssystem förstörs barnets röda blodkroppar. De immunantikroppar som kan orsaka allvarlig blodbrist hos det ofödda barnet finns vanligtvis inom Rh-systemet. Det är numer en ovanlig orsak till att barn dör före födelsen tack vare förebyggande och i förekommande fall, högspecialiserad vård.

Moderkaka och navelsträng

De vanligaste, omkring 40 till 50 procent av dödsfallen i Sverige har samband med  komplikationer kopplade till moderkaka och navelsträng. Delvis eller total avlossning av moderkakan kan ge upphov till en dödlig syrebrist.

Strypt blodtillförsel pga. att navelsträngen faller fram och kommer i kläm (navelsträngsprolaps) eller en knut på navelsträngen kan ge upphov till en dödlig syrebrist. Navelsträngen kan vara missbildad, att navelsträngen brister och blöder är ett mycket ovanligt och allvarligt tillstånd.

Överburenhet

Överburenhet definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) som en graviditet på minst 42 fullgångna veckor och 0 dagar (42+0), det vill säga två veckor över beräknad förlossning. Orsakerna är inte kända och samspelet mellan livmoder, moderkaka, barn som påverkar att förlossningen startar är inte helt kartlagda. Överburenhet är vanligare hos förstföderskor, kvinnor över 35 år och rökare.

Incidensen (begrepp som anger antalet händelser i en viss befolkning under en avgränsad tid) av överburenhet varierar i olika studier. Risken finns enligt viss forskning från graviditetsvecka 41 och risken ökar om barnet är tillväxthämmad.

Vid överburenhet är det känt att risken för att barnet ska dö före förlossningen ökar, speciellt för förstföderskor, medan risken under förlossningen inte ökar. Den enskilt viktigaste faktorn av betydelse är om barnet dessutom är tillväxthämmat. Den ökade risken kan övervinnas genom att identifiera och avsluta riskgraviditeter och låta normala graviditeter avvakta spontan förlossningsstart.

Den klassiska förklaringen till den ökade risken att barn dör i livmodern vid överburenhet är att moderkakans funktion snabbt avtar efter att graviditeten borde vara avslutad. Vid diabetes, preeklampsi (havandeskapsförgiftning), tillväxthämning eller tillväxtacceleration (barnet växer mycket) eller annan komplikation som kan påverka det ofödda barnets hälsa bör man avsluta graviditeten innan överburenhet.

Kroppsskada

Våldsamt yttre våld kan förutom döda barnet direkt, skada livmodern och leda till avlossning av moderkakan vilket kan leda till att barnet avlider.

Referenser

Blomberg M. Fetma under graviditet ökar risken för både kvinna och barn- Kompetent omhändertagande kan minska riskökningen. Läkartidningen 48/2015.

Flenady V., m.fl. Stillbirth Series steering committee. (2011). Stillbirth: the way forward in high-income countries. The Lancet, 377 (9778), 1703-17.

Hagberg, H., Maršál, K. & Westgren, M. (red). (2014). Obstetrik. Lund: Studentlitteratur.

MedSciNet. INFPREG. Kunskapscentrum för infektioner under graviditet.
http://www.medscinet.se/infpreg/healthcareInfo.aspx

Socialstyrelsen (2015). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret 1973-2013. Assisterad befruktning 1991-2014. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2016). Kromosomavvikelser, en översikt. Version 1.1
file:///C:/Users/mcm/Downloads/Socialstyrelsen.se%20(6).pdf

Woolner AM, Bhattacharya S. Obesity and stillbirth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29:415-26.